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予約の空き状況を確認後、当院より正式なご予約日時をメールにて送信させて頂きます。
当日及び翌日のご予約につきましては、お電話のみで承っております。
ご希望日時：
第1希望 ：
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ご希望時間
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AM10:00〜(月〜土)
AM10:30〜(月〜土)
AM11:00〜(月〜土)
AM11:30〜(月〜土)
PM12:00〜(月〜土)
PM12:30〜(月〜土)
PM14:00〜(土曜のみ)
PM14:30〜(土曜のみ)
PM15:00〜(月〜土)
PM15:30〜(月〜土)
PM16:00〜(月〜金)
PM16:30〜(月〜金)
PM17:00〜(月〜金)
PM17:30〜(月〜金)
PM18:00〜(月〜金)
PM18:30〜(月〜金)
<必須>
第2希望 ：
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ご希望時間
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AM11:00〜(月〜土)
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PM12:00〜(月〜土)
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PM14:00〜(土曜のみ)
PM14:30〜(土曜のみ)
PM15:00〜(月〜土)
PM15:30〜(月〜土)
PM16:00〜(月〜金)
PM16:30〜(月〜金)
PM17:00〜(月〜金)
PM17:30〜(月〜金)
PM18:00〜(月〜金)
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第3希望 ：
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ご希望時間
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AM10:00〜(月〜土)
AM10:30〜(月〜土)
AM11:00〜(月〜土)
AM11:30〜(月〜土)
PM12:00〜(月〜土)
PM12:30〜(月〜土)
PM14:00〜(土曜のみ)
PM14:30〜(土曜のみ)
PM15:00〜(月〜土)
PM15:30〜(月〜土)
PM16:00〜(月〜金)
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PM17:00〜(月〜金)
PM17:30〜(月〜金)
PM18:00〜(月〜金)
PM18:30〜(月〜金)
お名前：
<必須>
ふりがな：
<必須>
E-MAIL：
<必須>
お電話番号：
<必須>
性別：
男
女
来院区分：
再来院
初診
診察券番号：
生年月日：
平成
昭和
大正
明治
年
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日
ご住所：
〒
保険証種類：
社会保険 →
ご本人
ご家族
国民健康保険 →
ご本人
ご家族
ご紹介者：
症状・治療内容について
どのような症状
ですか？
痛みがある(
現在、
以前、
時々、
かむと、
顎)
冷たいもの・熱いものがしみる（
現在、
以前、
時々）
腫れている
歯がグラグラする
つめ物・かぶせた物がとれてしまった
歯石の除去、歯の清掃希望
ＰＭＴＣ希望
定期検診
フッ素塗布希望
入れ歯の具合が悪い
マグネット(磁石)を使用した義歯希望
歯の色・形・歯並びの改善（矯正・審美歯科）希望
インプラント治療希望
金属アレルギーの治療希望
抜歯希望（親知らずも含む）
レーザー歯科治療希望
歯科人間ドッグ希望
スポーツ歯科治療希望
その他（
）
部位について
右上奥歯
上前歯
左上奥歯
右下奥歯
下前歯
左下奥歯
入れ歯（上）
入れ歯（下）
はぐき
舌
顎関節
その他（
）
治療内容について
すべて健康保険の適用内で治療を希望します。
審美的・機能的に必要な部分は自費治療を希望します。
治療内容の詳細について、担当歯科医師と相談したい。
当院へのご要望等がありましたらご記入下さい
現在の健康状態について
最後に歯科を受診されたのは？
3ヶ月前
6ヶ月前
1年前
それ以前（
年）
歯科医院名：
今までにかかった(現在治療中の)病気は？
高血圧
低血圧
心臓の病気
肝臓の病気
腎臓の病気
呼吸器の病気
脳梗塞・糖尿病
血液の病気
蓄膿症
感染症
ステロイドによる治療
消化器の病気
精神・神経の病気
その他（
）
受診されている
医療機関名
定期的に服用されているお薬はありますか？
いいえ
はい （薬名：
）
体にあわないお薬・食べ物はありますか？
いいえ
はい （薬名/食べ物：
）
歯科治療時（麻酔も含む）に、気分が悪くなったことはありますか？
いいえ
はい （どのように？：
）
ケガをした時など出血が止まりにくい傾向がありますか？
いいえ
はい
現在、妊娠している。あるいは妊娠している可能性がありますか？
いいえ
はい （妊娠
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10
ヶ月）
わからない
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